TDAH E APRENDIZAGEM DE COMPORTAMENTOS DE BASE MOTIVACIONAL:

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento relacionado a um comprometimento nas funções pré-frontais do Sistema Nervoso Central caracterizado pelos sintomas fundamentais da impulsividade, “desatenção” e hiperatividade, podendo haver predominância da hiperatividade (mais frequente em meninos) ou da desatenção (mais frequente em meninas). Antigamente era esperada a idade adulta para o tratamento. Mas, à medida em que passou a ser percebido que boa parte dos transtornos mentais na idade adulta já estavam presentes na infância e adolescência e que boa parte dos transtornos de ansiedade tiveram início antes dos 13 anos, a criança passou a ser tratada. Isso porque na criança com TDAH, por exemplo, o transtorno mental além de cursar com um sofrimento psíquico e funcional também acarreta prejuízo no desenvolvimento, como o prejuízo das funções executivas.

E o que seriam essas famosas funções executivas que ouvimos tanto falar no contexto do TDAH? Elas se encontram no âmbito da mencionada área pré-frontal cerebral. As funções executivas são habilidades cognitivas que permitem controlar e regular as emoções, pensamentos e ações. E quais são essas funções executivas?

1-Capacidade de seleção de objetivos;

2-Capacidade de planejamento de comportamento;

Estes dois primeiros se relacionam com a capacidade de resolução de problemas.

3-Raciocínio;

4- Memória de trabalho: Capacidade de reter informações por segundos ou minutos, durante o tempo suficiente para dar sequência a um raciocínio, compreender e responder a uma pergunta, memorizar o que acabou de ser lido para compreender a frase seguinte, um número de telefone durante o tempo suficiente para discá-lo. Este tipo de memória é organizado pelo córtex pré-frontal e não deixa arquivos.

5-Flexibilização cognitiva: mudança de estratégia caso seja identificada insuficiência na estratégia utilizada para atingir o objetivo.

6-Controle inibitório: Capacidade de agir de forma menos impulsiva, resistir a tentações que possam desfocar a atenção, os objetivos e a resolução de problemas.

Tem de chamar a nossa atenção que a capacidade de seleção de objetivos, a capacidade de planejamento de comportamento (competências que se relacionam com a capacidade de resolução de problemas), bem como a capacidade de raciocínio requerem a atenção. É através da atenção que entram as informações que serão processadas pelo cérebro, sendo, pois a atenção a porta de entrada da aprendizagem. Desse modo, na aprendizagem, o processamento cerebral requer o bom funcionamento da atenção.

Sobre a memória, esta consiste no aspecto cognitivo considerado básico para aprendizagem no sentido de que não há aprendizagem sem memória. A memória operacional ou de trabalho é um dos tipos de memória.

As capacidades de flexibilização cognitiva e de controle inibitório se relacionam com a Capacidade de autorregulação, isto é, o monitoramento das atividades cognitivas e das emoções, direcionando o comportamento. Isso porque para tal, o indivíduo autorregulado faz uso do controle inibitório, isto é, renuncia à alguma atividade para priorizar o treinamento de outra que esteja precisando mais em um dado momento. Ademais, saberá o momento de manter, aprimorar e/ou rever estratégias utilizadas à luz dos resultados obtidos e/ou feedbacks recebidos.

Consequentemente, algo muito importante é que a criança com TDAH típico não possui déficit na capacidade intelectual. Isso significa que ela não deixa de aprender. Mas, ocorrerão prejuízos no seu processo de ensino-aprendizagem dados prejuízos no âmbito das funções executivas, principalmente a perturbação no funcionamento da atenção que é uma função psicológica fundamental no mencionado processo. Isso porque ocorrerá a desatenção que consiste tanto na dificuldade da capacidade de concentração (hipotenacidade) quanto na dificuldade de manutenção do foco atencional, apresentando uma enorme atenção difusa (hipervigilancia). Essa hipervigilancia do TDAH é aquela relacionada com o comprometimento da atenção seletiva, com a criança perdendo o foco com qualquer ruído à sua volta e com dificuldade de retomá-lo.

Não é à toa que os sintomas se manifestam, no plano da cognição, com: dificuldade de concentração; falta de atenção; esquecimento. Já no nível do comportamento: agressão; hiperatividade; excitabilidade; impulsividade; inquietação; falta de moderação; irritabilidade. Por fim, que encontremos no âmbito do humor: excitação; raiva; ansiedade; depressão.

No âmbito desse tema, algo digno de nota é aquilo que os estudos indicam como área de intercessão entre áreas de processos relacionados à cognição e à emoção, atestando pela via biológica a relação entre emoção e cognição, há muito reivindicada por vários teóricos da psicologia. Neste contexto conceitual, cabe destacarmos o papel do Sistema Límbico quanto à:

— Regulação das Emoções;

— Consolidação de memória.

Anteriormente, ressaltamos a relevância da memória como o aspecto cognitivo considerado básico para aprendizagem. Neste ponto, cabe destacarmos que além da memória operacional ou de trabalho já abordada, temos Memórias de curta e longa duração. A memória de curta duração permite a retenção de informações durante algumas horas até que sejam armazenadas de forma mais duradoura nas áreas responsáveis. A memória de curta duração dura de 3 a 6 horas, que é o tempo que leva para se consolidar a memória de longa duração. Já a memória de longa duração depende de mecanismos mais complexos que levam horas para serem realizados. Os dois tipos dependem do hipocampo que é uma estrutura do sistema límbico. Mas, a memória de curta duração se extingue depois de algum tempo, enquanto a de longa é consolidada por meio da atividade do hipocampo, ficando armazenado em áreas corticais de associação de acordo com seu conteúdo, podendo aí permanecer anos. Assim, no âmbito da área de intercessão entre áreas de processos relacionados à cognição e à emoção, atestando pela via biológica a relação entre emoção e cognição, há conexões recíprocas da área pré-frontal com o sistema límbico, comunicando-se para que juntos decidam quais das memórias retidas temporariamente na memória operacional devem ser armazenadas permanentemente. E nesse processo, são estes os fatores intervenientes:

1-Dados racionais, trazidos pela área pré-frontal: será memorizado aquilo que “for relevante”;

2-Dados emocionais trazidos pelos elementos geradores de emoção do sistema límbico: serão registradas as memórias que “impactaram” o indivíduo;

3-Muitos outros dados complexos e abstratos, diversos deles ainda não conhecidos.

Como resultado, a área pré-frontal retém quase tudo que lhe parece momentaneamente relevante na memória operacional. Subsequentemente, a área pré-frontal cede ao sistema límbico as memórias que devem ser consolidadas, após sua comunicação com este sistema. Algumas áreas do sistema límbico, principalmente o hipocampo, irão, então, por meio do circuito de Papez, gravar essas memórias em variadas áreas do encéfalo, de onde poderão ser evocadas novamente no futuro. A amígdala e a área septal também se unem a vários pontos do circuito, conotando o papel das emoções neste processo na medida em que possibilita a influência de questões subjetivas na consolidação das memórias de longo prazo. É justamente por isso que temos mais facilidade em memorizar o que mais nos impactou emocionalmente.

Dito isso, falaremos um pouco sobre o trajeto dos estímulos cognitivos em toda e qualquer aprendizagem de comportamentos:

1-Estímulos cognitivos (EC) são percebidos e sentidos – Atenção;

2- Estímulos cognitivos (EC) são processados – Atenção;

3- Estímulos cognitivos (EC) são avaliados – Emoção;

4-Motivação;

5-Ação sobre as Funções Executivas.

EXPLICANDO O ESQUEMA ANTERIOR:

O trajeto dos estímulos cognitivos implica um processo imbricado no qual:

Primeiramente, os estímulos cognitivos são percebidos e sentidos pelo indivíduo (SENSAÇÃO E PERCEPÇÃO), para em seguida, tais estímulos cognitivos serem processados (e neste processamento é necessária a ATENÇÃO). Depois de processados, os estímulos cognitivos serão avaliados (e, nesta avaliação, é necessário atribuir ou não SENTIDO para eles). Se eles fizerem sentido, eles serão capazes de despertar a EMOÇÃO do indivíduo. Com o impacto do fator emocional, é gerada a MOTIVAÇÃO para a aprendizagem. E, a partir da motivação para a aprendizagem, ocorrerá a AÇÃO SOBRE AS FUNÇÕES EXECUTIVAS para viabilizá-la.

Nas Ações sobre as Funções Executivas, como já sabemos, ocorrem:

1-Estabelecimento de objetivos;

2-Planejamento de ações;

3- Elaboração de estratégias;

4- Flexibilidade cognitiva;

5- Autorregulação;

6- Controle inibitório.

ESQUEMA DA MOTIVAÇÃO:

1-Recepção e processamento de novas informações;

2-Ativação do núcleo accumbens (leigamente conhecido como “centro da recompensa”);

3-Ativação das áreas frontais que farão uma decisão baseada no valor da experiência;

4-Ativação de outras áreas pré-frontais que vão levar ao planejamento de estratégias do comportamento para atingir o objetivo de aprendizagem, levando o indivíduo a repetir aquela experiência cognitiva que levou à ativação do centro de recompensa, processando, pois, a motivação.

EXPLICANDO O ESQUEMA DA MOTIVAÇÃO:

Primeiramente, ocorre a RECEPÇÃO E PROCESSAMENTO DAS NOVAS INFORMAÇÕES;

Se, a partir do processamento das novas informações, quando elas forem avaliadas, ocorrer atribuição de sentido aos estímulos cognitivos presentes nelas, impactando emocionalmente (no sentido positivo) o indivíduo, ocorrerá A ATIVAÇÃO DO NÚCLEO ACCUMBENS (leigamente conhecido como “centro da recompensa”). A partir da ativação do núcleo accumbens, ocorrerá a ATIVAÇÃO DAS ÁREAS FRONTAIS que farão uma decisão baseada no valor da experiência. Com a decisão baseada no valor da experiência a partir da ativação das áreas frontais, ocorrerá a ATIVAÇÃO DE OUTRAS ÁREAS PRÉ-FRONTAIS que vão levar ao planejamento de estratégias do comportamento para atingir o objetivo de aprendizagem de um comportamento, levando o indivíduo a repetir aquela experiência cognitiva que levou à ativação do centro de recompensa, processando, pois, a motivação. Ademais, temos a amígdala que PROCESSA MEDO, RAIVA, ANSIEDADE, sendo muito importante para avaliação da extensão de uma ameaça em um estímulo cognitivo, sendo, por sua vez, uma área encefálica de processamento de emoções. Essas duas regiões que processam motivação e emoção têm conexão com o já mencionado hipocampo, região cerebral muito importante para consolidação de memória. Desse modo, podemos concluir que a motivação se relaciona com a função executiva e com aquelas áreas da emoção que avaliam o valor da experiência.

Sob a perspectiva estudada há 2 tipos de motivação:

1- Motivação Extrínseca: Ligada à fatores externos

2- Motivação Intrínseca: Relacionada à capacidade de autorregulação e crenças de alta auto-eficácia.

Já falamos da Capacidade de autorregulação que se relaciona com a capacidade de flexibilização cognitiva levando à mudança de estratégia caso seja identificada insuficiência na estratégia utilizada para atingir o objetivo. Além disso, se relaciona com o monitoramento das atividades cognitivas e das emoções, direcionando o comportamento. Acerca das Crenças de auto-eficácia: São crenças relacionadas à capacidade de realizar algo e/ou de produzir resultados positivos. Elas podem ser:

1- Crenças de baixa auto-eficácia: São crenças, por parte do indivíduo de que ele não irá ser capaz de realizar algo e/ou de produzir algo positivo.

2- Crenças de alta auto-eficácia: São crenças, por parte do indivíduo de que ele irá ser capaz de realizar algo e/ou de produzir algo positivo.

CONCLUSÃO PRINCIPAL: Há uma relação de cooperação entre o sistema da cognição representado pelo córtex e o sistema límbico que compreende as estruturas reguladoras das emoções, proporcionando o processo de aprendizagem de comportamentos que possui BASE MOTIVACIONAL. Nesse trajeto percorrido, vimos a importância das funções executivas nesse processo. Vimos que no TDAH há um prejuízo nas funções executivas. Portanto, podemos concluir que há um prejuízo no processo de aprendizagem de comportamentos de base motivacional em indivíduos com TDAH.

Referências:

Corrêa, C. R. G. L. (2024). A Relação entre Afeto e Cognição: Perspectivas Teóricas. Revista Psicologia Escolar e Educacional, 28. https://doi.org/10.1590/2175-35392024-257346

Franco, M. A. M; Carvalho, A. M. Guerra, L. B. (2011). Discurso Médico e Discurso Pedagógico: Interfaces e suas Implicações para a Prática Pedagógica. Revista Brasileira de Educação Especial, v.16, 463-478.

Guerra, L. B. (2011). O Diálogo entre a Neurociência e a Educação: Da Euforia aos Desafios e Possibilidades. Revista Interlocução, v.4, p.3-12.

Machado, A. & Haertel, L. M. (2013). Neuroanatomia Funcional. Rio de Janeiro: Atheneu.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 E TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR:

INTRODUÇÃO:

Introdutoriamente, torna-se muito importante observar que a maioria dos transtornos psiquiátricos são associados a diversos fatores de risco cardiovasculares. Dentre eles destaca-se o diabetes mellitus tipo II (DM2). Mais especificamente, a associação entre DM2 e transtorno depressivo maior (TDM) tem sido bem reportada na literatura sobre o tema. O TDM é um tipo de transtorno de humor. O humor é o tônus afetivo do indivíduo, o estado efetivo basal e difuso permanente que intervém em todas as nossas funções psíquicas, tais como consciência, atenção, memória, senso-percepção, cognição.

Por um lado, resultados de vários estudos concluem por uma relação bidirecional entre TDM e DM2 (Golden et al., 2008; Zhuang et al., 2017; Beran et al., 2022; Muzambi et al., 2022; Antoniou et al., 2023; Basiri et al., 2023). No entanto, por outro, a relação seria unidirecional (Burns et al., 2022; Maina et al., 2023). A despeito de tal controvérsia, a associação entre as duas doenças se apresenta como bem estabelecida. Algo importante a ser salientado é que os resultados dos estudos destacam a importância da avaliação e tratamento do TDM em pacientes com DM2, especialmente considerando-a como uma complicação significativa do transtorno psiquiátrico. Consideramos tal associação como algo bem sério devido à gravidade tanto do DM2 quanto do TDM, justificando a pertinência da continuidade de tais estudos.

O DM 2 se apresenta intimamente associada à resistência insulínica (RI). Em termos gerais, RI denota a presença de resposta biológica diminuída a ação da insulina exógena ou endógena no metabolismo da glicose nos tecidos alvos (Lopes, 2016). Aqui, pois, nesse ponto, torna-se necessária uma maior abordagem de tal RI. E para isso temos de abordar a Síndrome Metabólica (SM). O que é a SM?

SÍNDROME METABÓLICA (SM):

De acordo com Matos et al. (2003), trata-se, na SM de um transtorno metabólico que reúne em uma única entidade uma série de alterações metabólicas relacionadas ao depósito ectópico de lipídeos (principalmente a gordura visceral), resistência insulínica (RI) e inflamação sistêmica crônica leve. Com isso, no início da SM, temos correlacionadas: obesidade (gordura visceral), dislipidemia, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e hiperglicemia (Lopes, 2016). A RI é o vínculo entre obesidade, gordura visceral, dislipidemia com a SM. Esse grupo de fatores de risco modificáveis estão associados ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), aterosclerose (Doença Cardiovascular- DCV) e, aqui destacamos: alterações cognitivas (Corrêa, 2024). Nesse contexto conceitual, RI denota a presença de resposta biológica diminuída a ação da insulina exógena ou endógena no metabolismo da glicose nos tecidos alvos (Lopes, 2016).

Na ligação da insulina ao seu receptor destacam-se 2 vias: a via metabólica da fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K/AKT) e a via da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK) (Carvalheira et al., 2002; Cruz & Paula, 2021; Li et al., 2022). A via metabólica PI3/AKT irá levar à captação e ao processamento da glicose, bem como a produção de óxido nítrico (NO) que leva a elasticidade dos vasos, favorecendo a vascularização. Com a RI, ocorrerá, pois, diminuição do metabolismo da glicose e da produção de NO. Como resultado, a glicose deixa de ser captada pelas células periféricas, deixando de entrar para dentro das mesmas, aumentando a sua concentração plasmática, o que leva a maior secreção de insulina. Ademais, ocorrerá alteração da vascularização por alteração da elasticidade dos vasos, tendendo a maior rigidez.

Já a via MAPK é responsável por regular os efeitos dos fatores de crescimento (VEGF e PDGF) e promover uma diferenciação adequada da musculatura dos vasos. Com isso e baseados no fato de que ela estimula a produção de NO, podemos dizer que em condições normais, a insulina é antiaterogênica. No entanto, com a RI, ela se torna proaterogênica. Isso porque ocorrerá uma hiperestimulação dessa via (MAPK), levando ao desencadeamento da produção de citocinas inflamatórias (NF-Kbeta, maior uso do SOS responsável por aumento da IL-1, IL-6 e TNF-alfa), à maior síntese de colesterol, fatores de crescimento vascular (IGF-1, PDGF), angiotensina 2 (Ag2) e vasoconstrição, aumentando a inflamação crônica (Li et al, 2022). Tal como Lopes (2016) indica, este quadro provocará uma hiperinsulinemia que irá desencadear manifestações tais como:- ⁠Obesidade; - ⁠Dislipidemia; - ⁠hipertensão arterial sistêmica (HAS); - ⁠Síndrome de Ovários Policísticos (SOP); - ⁠Esteatose hepática gordurosa não alcoólica;- ⁠Hiperuricemia (acúmulo de ácido úrico no sangue);- hiperglicemia- DM; e - ⁠Estados inflamatórios crônicos e pró-aterosclerótico.

OBESIDADE E SM:

Dessa forma, quando falamos de obesidade, nossa maior preocupação é a gordura visceral, que vai predispor a ação da insulina a defeitos sistêmicos. Tal RI leva a SM que, por sua vez, predispõe a DM2. Isso está associado ao estilo de vida (sedentarismo) e acesso à comida processada (Lopes, 2016). A título de contextualização, cabe trazer que o diagnóstico de SM, de acordo com a Federação Internacional de Diabetes (IDF, 2019), ocorre a partir de: obesidade (cintura abd: >90cm em Homens e >80cm Mulheres)+ 2 dos fatores abaixo:

# Glicemia de jejum (GJ) >=100 ou DM2 (RI);

# Dislipidemia (DLP): TG >=150 ou HDL < 40/50 ou tratamento com estatina;

# Pressão Arterial (PA) >= 130/85 ou em tratamento com anti-hipertensivo.

A síndrome metabólica e o DM2 estão intimamente associados devido às consistentes semelhanças em suas fisiopatologias. Sabemos das implicações patológicas de quadros de DM2 não devidamente tratados, tais como o desenvolvimento de alterações macrovasculares crônicas compreendidas pela doença cardiovascular (DCV) e insuficiência venosa periférica; e alterações microvasculares crônicas que abrangem a insuficiência renal e a retinopatia diabética. Ademais, uma outra complicação crônica que temos é a neuropatia diabética (Lopes, 2016). Mas, algo que também tem sido ressaltado são as alterações cognitivas. Isso porque este ponto das alterações cognitivas nos remete ao transtorno depressivo, que como pontuamos, inicialmente, de acordo com a literatura, se apresenta bastante relacionado ao DM2. Isso porque de fato, as doenças somáticas relacionadas à RI podem impactar negativamente no desempenho cognitivo, mesmo em indivíduos sem comorbidades psiquiátricas. Curiosamente, os sintomas de TDM mais frequentemente associados à RI são comprometimento da cognição e anedonia, que também são os mais difíceis de tratar com os medicamentos antidepressivos existentes (Hamer et al., 2019; Tan & Tan, 2021; Fanelli & Serretti, 2022).

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR (TDM):

O TDM é um tipo de transtorno psiquiátrico do humor, sendo que para desenvolvê-lo o indivíduo precisará de uma predisposição genética para tal. De fato, fatores psicológicos tais como traumas passados ou distorções cognitivas intervirão na qualidade de gatilhos (Sadock; Sadock, 2007). Dito isso, torna-se oportuno, nesse ponto, abordarmos os critérios diagnósticos do TDM.

De acordo com a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais- DSM-V (American Psychiatric Association, 2014), o TDM é constituído de 5 sintomas em 9 listados, sendo que esses sintomas devem estar presentes em pelo menos 2 semanas. Ademais, os sintomas devem causar sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento em áreas importantes da vida.

Os sintomas fundamentais são:

1- Humor deprimido: o indivíduo que se encontra triste, vazio, sem esperança; 2-Anedonia que consiste na perda de interesse ou prazer: O paciente relata não ver mais graça em nada da vida, não sente prazer sexual, prazer em sair de casa com os amigos, se configurando, portanto, como outro dos sintomas maiores para o estabelecimento do diagnóstico de TDM.

Neste exato ponto, torna-se muito importante destacar que esses dois sintomas maiores devem estar presentes para realizarmos o diagnóstico de transtorno depressivo maior, um deles ou ambos. Além de pelo menos um dos dois sintomas maiores mencionados, o paciente há de apresentar outros sintomas (totalizando pelo menos cinco) tais como:

1-Energia reduzida levando a uma fadigabilidade aumentada: Pacientes depressivos apresentam vontade reduzida; 2-Retardo ou agitação psicomotora; 3-Capacidade diminuída para pensar e se concentrar; 4-Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio: este critério configura gravidade do quadro; 5-Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva; 6-Insônia (depressão típica) ou hiperinsônia (depressão atípica); 7-Perda (depressão típica) ou ganho de peso ou apetite (depressão atípica).

Por fim, torna-se relevante ressaltar que, a gravidade do quadro depressivo se relaciona com o número de neurotransmissores envolvidos. Por exemplo, enquanto quadros menos graves estão mais associados com o sistema serotoninérgico, se já houver o envolvimento da noradrenalina, estaremos diante de uma depressão melancólica, mais profunda. Tanto o é que podemos fazer face a um quadro muito grave que é a depressão com características psicóticas, em que ocorre alteração dopaminérgica. Isso é muito importante para determinar qual fármaco será mais específico no tratamento do TDM. Mas, e sobre a relação entre DM 2 e TDM?

DM2 E TDM:

No âmbito da dimensão biológica do TDM, a correlação entre a hipersecreção de cortisol e a depressão é uma das mais antigas da psiquiatria biológica (Sadock; Sadock, 2007). Os autores mencionados destacam que um indivíduo com alteração de comportamento aumentaria a produção de cortisol, o que teria efeito sobre a sua imunidade. Tal efeito, por sua vez, refletiria no Sistema Nervoso Autônomo (SNA), sendo possível identificar uma leitura que aborda o TDM a partir da interação entre os sistemas psíquico, endócrino, imune e neurológico.

Embora, alguns estudos reivindiquem não existir relação ou apenas uma associação moderada entre TDM e cortisol, em muitos trabalhos analisados tal associação continua a ser defendida (Grasiele et al., 2002; Sadock; Sadock, 2007; Abell et al., 2016; Horsch et al., 2016; Wagner et al., 2016; Melin et al., 2017; Van Dam et al., 2018; Annameier et al., 2018; Beran et al, 2022; Burns et al., 2022; Antoniou et al., 2023; Basiri et al., 2023; Maina et al., 2023).

Desse modo, em pacientes com depressão mais grave, os níveis de cortisol mostram-se aumentados quando comparados a pacientes com TDM leve (Mello et al., 2007). Além disso, foi verificado que hipercortisolemia com envolvimento de diminuída concentração de TNF-alfa pode desempenhar um importante papel na supressão da resposta IgG em pacientes deprimidos. Nesta direção, foi encontrada associação entre a baixa conectividade hipotálamo-hipocampo e a resposta elevada do cortisol em mulheres com alto humor disfórico. Ademais, foram identificados dano celular e disfunção mitocondrial causados por estresse crônico, podendo levar à liberação de DNA mitocondrial (mtDNA) na corrente sanguínea. O TDM foi associado a uma quantidade aumentada de mtDNA em leucócitos, com telômeros encurtados (Tyrka et al., 2016; Rentscher et al., 2020). Por fim, em pacientes com TDM, a influência dos traumas ocorridos na infância sobre a severidade da depressão foi mediada tanto por atitudes disfuncionais como por níveis de cortisol. Assim, o cortisol continua a ser considerado um biomarcador confiável, não invasivo e de baixo custo para pacientes psiquiátricos.

Ora, a resistência insulínica é marcada pela hipersecreção de cortisol (Lopes, 2016). Nessa direção, uma hipótese é que no início do curso do DM2, o hipocampo seja danificado, o que por sua vez leva ao prejuízo da regulação do feedback do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal e, portanto, às anormalidades neste eixo. Isso pode criar um ciclo vicioso de elevações crônicas do cortisol, levando a mais disfunção do hipocampo, resultando em elevações ainda maiores do cortisol. A prevalência de síndrome metabólica em pacientes psiquiátricos chega a ser quase o dobro quando comparado a população geral. Nesse contexto, pessoas com transtornos mentais perdem 25-30 anos de vida em comparação a população em geral, devido à, principalmente, morte cardiovascular precoce.

Resultados de pesquisa recente de Krupa et al. (2024) indicam que a RI está ligada a uma maior gravidade dos sintomas depressivos, sendo considerada um marcador do estado de depressão clínica ou subclínica, variando entre sexos e etnias. Indivíduos com maior RI variaram em sintomatologia depressiva, apresentando irritabilidade, anedonia, fadiga, hipersonia e piores funções cognitivas. Outros estudos mostram ainda que a RI está elevada durante episódios agudos de TDM, mas não em períodos de remissão da doença. Ademais, destacam que a RI pode influenciar a resposta ao tratamento do TDM, sendo mediadora de mudanças na gravidade da depressão. Resultados do estudo de Krupa et al. (2024) também identificaram que há forte associação entre transtorno depressivo e DM2 em mulheres, enquanto em homens, essa associação não atinge significância estatística. Destacam que o sexo feminino teve maior gravidade de depressão relacionada a maior risco de RI, enquanto outros estudos indicam que a RI elevada associada à progressão de sintomas depressivos foi significativa em grupo de homens, com sobrepeso e idosos.

Mas, aqui impõe-se, pois uma pergunta: Então, seria as alterações do quadro de TDM que predisporia ao DM2 ou seria uma via de mão dupla? Antoniou et al. (2023) argumentam na linha da bidirecionalidade, afirmando que os dados disponíveis apoiam a relação recíproca entre DM2 e TDM Para Basiri et al. (2023), em todo o mundo, os sintomas de diabetes, depressão e ansiedade ganharam amplo reconhecimento como problemas significativos de saúde pública, com uma relação mutuamente influente entre o diabetes e estas duas condições de saúde mental, revelada por estudos, onde cada perturbação tem impacto no curso e nos resultados das outras. O papel da nutrição surge como fundamental na prevenção e tratamento da depressão, ansiedade e diabetes. Nessa direção, os autores realizam uma revisão extensa da literatura para investigar os efeitos recíprocos entre ansiedade, depressão e diabetes, incluindo seu impacto no desenvolvimento e na gravidade de cada condição. Além disso, avaliaram os efeitos da nutrição na prevenção e tratamento da depressão, ansiedade, diabetes e complicações relacionadas em indivíduos em risco. Seus achados indicam que transtornos mentais, como depressão e ansiedade, aumentam o risco de desenvolver diabetes tipo 2 e estão associados a um pior controle glicêmico, aumento de complicações relacionadas ao diabetes e taxas de mortalidade mais altas. Por outro lado, o diabetes também está associado a um risco aumentado de desenvolver depressão e ansiedade. Os fatores biológicos, psicológicos e sociais que contribuem para a comorbidade entre essas duas condições são complexos e multifacetados. Portanto, uma abordagem integrada para o manejo de ambas as condições é fundamental para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir a carga geral da doença. Destacam a relevância da utilização de intervenções nutricionais para reduzir o risco de diabetes em pacientes com ansiedade e depressão, bem como melhorar a saúde mental em pacientes com diabetes, indicando, pois, a relevância da mudança do estilo de vida (MEV), e, portanto da educação em saúde, no manejo dessa problemática.

Por outro lado, resultados diversos (Maina et al., 2023) indicaram uma associação causal positiva do transtorno depressivo com o DM2, com um odds ratio de 1,26 (IC 95% 1,11-1,44), não sendo encontrada evidência de causalidade no sentido oposto. Os achados sugerem uma relação unidirecional entre as duas condições, destacando a influência da depressão no desenvolvimento do DM2. Alinhadamente, resultados de estudo (Burns et al., 2022) indicaram associação das trajetórias dos sintomas depressivos ao desenvolvimento de diabetes, mesmo após ajustes para variáveis sociodemográficas. Foi observado que diferentes padrões de sintomas depressivos ao longo do tempo (divididos entre sintomas depressivos baixos, baixos a moderados, moderados e elevados e crescentes) poderiam predizer o risco de diabetes em adultos de meia-idade e mais velhos. Indivíduos com sintomas depressivos elevados e crescentes apresentaram maior risco de desenvolver diabetes em comparação com indivíduos sem sintomas depressivos. Isso sugere que os padrões e a cronicidade dos sintomas depressivos ao longo do tempo podem desempenhar um papel fundamental no aumento do risco da doença. O estudo sugere que é preciso considerar a evolução dos sintomas ao longo do tempo e não apenas em um único momento. Além disso, aborda os possíveis sintomas atrelados às duas condições, como diminuição de atividade física, dieta inadequada, ganho de peso, desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e aumento das atividades inflamatórias. Como conclusões, primeiramente, podemos identificar o destaque à importância das trajetórias dos sintomas depressivos na predição do desenvolvimento de diabetes em adultos mais velhos. As descobertas sugerem que o monitoramento dos sintomas depressivos ao longo do tempo pode ser útil na identificação de indivíduos em risco de desenvolver diabetes, mesmo após considerar outros fatores de risco. Em segundo lugar, podemos também identificar a relevância conferida às contribuições que a MEV, e, por conseguinte, a educação em saúde podem conferir à tal problemática.

Desse modo, podemos perceber que independente da defesa ou não por uma relação bidirecional entre DM2 e TDM, a associação entre as duas condições clínicas continua bem estabelecida, na literatura sobre a temática. Além disso, podemos identificar a ênfase sobre a MEV para o manejo da problemática compreendida pela associação entre DM2 e TDM, nas duas tendências apresentadas.

Sobre tal ênfase, Amin et al. (2023) identificaram que a implementação de atividades físicas, por um período de 12 semanas, apresentou-se como capaz para melhorar a SM dos indivíduos pesquisados. Nesse contexto, Fanelli; Serret (2022) argumentam que pacientes psiquiátricos merecem abordagem holística no contexto de medicina integrativa. Enquanto aguardam ensaios clínicos randomizados maiores que possam avaliar possíveis subgrupos adequados para medicamentos hipoglicemiantes orais no TDM, os médicos devem se esforçar para incentivar estilos de vida mais saudáveis, a fim de reduzir o risco de RI na população e, portanto, a probabilidade de doenças cardiometabólicas e TDM. De acordo com Walree et al. (2022) a existência de fatores de risco para a síndrome franqueia não apenas a pesquisa de outros fatores envolvidos como também a possibilidade do controle por meio de medicamentos, e também da MEV. Acerca ainda da evidência da eficácia da MEV no maior controle da doença conferido pelo desenvolvimento do autocuidado em saúde e, por conseguinte, da autonomia nesse âmbito, resultados da pesquisa desenvolvida por Yun et al. (2022) indicaram a associação da MEV à diminuição do risco cardiovascular, mesmo em quadros de alto risco genético para DM2. De fato, de acordo com, o acompanhamento do autocuidado em saúde em indivíduos com DM2 requer sua realização por uma ampla equipe, compreendendo dentre outros profissionais médicos, nutricionistas e psicólogos. Isso porque “estudos de intervenção referente à autonomia em DM II estabelece uma resposta positiva com o desempenho de promoção de saúde e prosseguimento com ações de autocuidado” (p.4). Segundo a atenção Farmacêutica também é importante, nesse contexto, na medida em que, dentre outras ações, fornece igualmente “aconselhamento personalizado sobre dieta, exercícios e outras medidas de autocuidado. Todas essas ações acabam por trazer qualidade de vida aos pacientes” (p.11).

CONCLUSÃO:

Desse modo, por um lado, resultados de vários estudos concluem por uma relação bidirecional entre depressão e DM2. No entanto, por outro, a relação seria unidirecional. A despeito de tal controvérsia, importa salientar que os achados destacaram a importância da avaliação e tratamento do TDM em pacientes com DM2, especialmente considerando-a como uma complicação significativa do transtorno psiquiátrico. Ademais, recomenda-se a promoção da adesão ao tratamento, avaliação regular da glicose e envolvimento da família ou suporte de cuidados domiciliares, evidenciando a relevância da mudança no estilo de vida e, por conseguinte, da educação em saúde. Sugere-se, pois, uma abordagem médica abrangente para pacientes com DM2 e TDM, visando melhorar os resultados de saúde e a qualidade de vida desses pacientes (Messina et al., 2022).

Pacientes psiquiátricos merecem abordagem holística no contexto de medicina integrativa. Enquanto aguardam ensaios clínicos randomizados maiores que possam avaliar possíveis subgrupos adequados para medicamentos hipoglicemiantes orais no TDM, os médicos devem se esforçar para incentivar estilos de vida mais saudáveis, a fim de reduzir o risco de RI na população e, portanto, a probabilidade de doenças cardiometabólicas e TDM (Fanelli; Serretti, 2022).

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PLASTICIDADE NEURONAL E INTERVENÇÕES PRECOCES NO TEA:

A neuroplasticidade pode ser definida como a capacidade cerebral para se reorganizar, modificando a sua estrutura. Com as pesquisas desenvolvidas pelas neurociências, desde os anos 1990, sabemos que uma boa compreensão do processo de toda e qualquer aprendizagem requer a consideração do funcionamento cerebral. Isso porque, conforme nos indica Corrêa (2024) aprender é fundamentalmente estabelecer sinapses nervosas que é o local no qual ocorre a passagem da informação entre os neurônios. Vale lembrarmos que este estabelecimento é dependente da liberação de um neurotransmissor que é uma substância química, que quando associado ao bem-estar leva à repetição da experiência (Corrêa, 2024). “A capacidade de aprender está diretamente conectada à quantidade de sinapses” (Chaves, 2023, p.67).

Conforme indicado por Chaves (2023), diferentemente daquilo que foi uma crença científica por longo tempo da interrupção do desenvolvimento cerebral na juventude e de uma grande perda neuronal no decorrer da vida, com inclusive perda da capacidade de produzir novos neurônios a partir de determinada idade, os resultados de pesquisas científicas passaram a apontar uma nova realidade, a saber, a permanência da neuroplasticidade por toda a existência do indivíduo. “As conexões sinápticas podem regenerar nossos neurônios. A interação com o ambiente é de suma importância porque ela induz a formação de novas conexões nervosas e, por consequência, propicia a aprendizagem” (Chaves, 2023, p.68).

Mas, ainda que ocorra ao longo da vida a manutenção dos processos de neurogênese, inegavelmente, há uma perda na quantidade de neurônios. Nesse contexto, de acordo com resultados de pesquisas, o período da infância se configura como aquele de maior neuroplasticidade. Isso porque “o cérebro de um recém-nascido sofre um aumento de volume muito significativo, cerca de 1% por dia no período pós-natal inicial [...] a qual diminui sua intensidade de acordo com o crescimento ou envelhecimento” (Marco et al., 2021, p.6). Consequentemente, por meio da exposição à estímulos ambientais específicos, o comportamento da criança pequena pode ser mais facilmente alterado, indicando os benefícios de uma intervenção precoce.

No entanto, conforme Marco et al. (2019) indicam, como o cérebro dessa criança neurodivergente é hiperexcitado, quando realizamos alguma intervenção para tentarmos fazer com que este funcione semelhante ao das pessoas neurotípicas, ele se desorganiza, entrando em crise. Desse modo, alguns métodos são utilizados para redução das estereotipias, estímulo da linguagem e interação social. Do conjunto, recortaremos a Análise Aplicada do Comportamento, o Modelo Denver de Intervenção Precoce, a redução do tempo de exposição às telas, a intervenção medicamentosa e uma intervenção específica no âmbito da creche.

Estimulação Comportamental baseada em ABA (Análise Aplicada do Comportamento):

De acordo com Baer et al. (1968), a análise aplicada do comportamento é o processo de aplicarmos princípios de comportamento, para a melhoria de comportamentos específicos e, simultaneamente, avaliar se quaisquer mudanças observadas são ou não de fato atribuíveis ao processo de tal aplicação - e, em caso afirmativo, a quais partes desse processo. Para intervenções e pesquisas embasadas na Análise aplicada do comportamento (ABA), os pesquisadores propõem sete dimensões para que tais intervenções e pesquisas sejam consideradas analítico-comportamentais: aplicada; comportamental; analítica; tecnológica; conceitualmente sistemática; efetiva; e generalidade.

Nesse contexto, o programa ABA configura-se como o tipo de “programa comportamental amplamente utilizado e reconhecido, que visa desenvolver habilidades sociais e comunicativas, ao lado da redução de condutas não adaptativas, partindo de estratégias de reforço” (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019, p.16-7). Desse modo, o programa ABA utiliza a análise do comportamento humano a fim de promover estratégias de intervenção que remodelem o comportamento do paciente. Na atualidade, o programa ABA mais recomendado é o ABA naturalístico. Este compreende objetivos para criança com TEA, tais como aqueles de contato visual, imitação, pareamento, discriminação, generalização que são trabalhados dentro do contexto que a criança vive: dentro das brincadeiras, da sua casa, da escola, das atividades da vida diária; e não dentro de um programa terapêutico, à parte. Isso porque tal perspectiva favorece a generalização e também aumenta a motivação da criança.

Assim, as técnicas de intervenção são baseadas tanto no condicionamento clássico quanto no condicionamento operante. Em relação ao condicionamento clássico, destacamos o emparelhamento e a generalização. De acordo com Biaggio (1975/2015), no emparelhamento, temos a associação, por várias vezes, de um estímulo neutro (que não desencadeia uma dada resposta) a um estímulo incondicionado (que não depende de qualquer condicionamento ou aprendizagem prévia para provocar a mesma resposta), levando o estímulo neutro também a desencadear a resposta, tornando-o, pois, um estímulo condicionado que desencadeia a resposta condicionada. “Os melhores resultados de condicionamento são obtidos quando o estímulo condicionado é apresentado pouco antes (alguns segundos) do estímulo incondicionado” (p.122). Embora no Programa ABA para tratamento do TEA, utilizamos principalmente princípios do condicionamento operante, o condicionamento clássico se apresenta como uma boa ferramenta complementar, possibilitando a criação de associações positivas e redução de comportamentos inadequados. Seguindo a indicação de Nascimento (2024), podemos dizer que no ensino de habilidades sociais, por exemplo, a criação de associações positivas pode ocorrer por meio do emparelhamento de estímulos sociais neutros como saudações com reforçadores sociais (como elogios) e reforçadores positivos tangíveis (como brinquedos). Primeiramente, esse emparelhamento possibilita a eficácia dos elogios de tal modo que apenas eles possam ser usados no ensino de novas habilidades sem a necessidade do recurso aos reforçadores positivos tangíveis. Ademais, tal associação possibilita a aprendizagem do comportamento de saudar as pessoas como algo prazeroso, independente inclusive de elogios. Este tipo de emparelhamento pode ocorrer para a aprendizagem de um comportamento adequado pela criança diante de qualquer situação ou tarefa experienciadas inicialmente como aversivas, utilizando não apenas reforçadores tangíveis, mas também atividades sentidas como prazerosas como ouvir músicas preferidas junto com a realização de alguma tarefa ou assistir vídeos favoritos em um dado local específico gerador de ansiedade. Em suma, trata-se da aprendizagem de comportamentos adequados a partir da promoção de experiências positivas por meio do emparelhamento descrito. “Os brinquedos entram como reforçadores para obter a atenção das crianças, quanto maior for a magnitude do reforçador, melhor e maior será o rendimento durante a sessão” (Sousa et al., 2020, p.115). No âmbito do TEA, trata-se de usar a motivação da criança para uma atividade direcionada, isto é, sempre associando uma aprendizagem direcionada para o social. Como sabemos que a criança tem fascínio por dados objetos, podemos utilizar estes ou os contextos que ela gosta muito em associação com algo que queremos que ela aprenda.

Já em relação ao condicionamento operante, destacamos o reforço, a punição, a extinção, a imitação, a generalização e a discriminação. Por conseguinte, as técnicas de intervenção são baseadas em reforço positivo e negativo, punição e extinção, imitação, generalização e discriminação para manter os comportamentos desejáveis ou extinguir aqueles indesejáveis. Reforço, seja positivo ou negativo, é tudo aquilo que se segue à emissão de uma resposta aumentando a sua frequência (Biaggio, 1975/2015). No caso do reforço positivo, isso ocorre a partir da aplicação de algo, como o elogio por exemplo após um comportamento de cooperação da criança. A aplicação do reforço positivo no Programa ABA se configura como uma estratégia fundamental para promoção e manutenção de comportamentos desejados em pessoas com TEA, (Camargo & Rispoli, 2013). Conforme indica Sousa et al. (2020), tal aplicação ocorre no desenvolvimento de habilidades de comunicação por meio de reforçadores sociais (como elogios, atenção, abraços e sorrisos) ou com reforçadores tangíveis (como brinquedos musicais, adesivos favoritos, objetos excêntricos utilizados para brincadeiras e alimentos preferidos) ou reforçadores de atividade (como alguns minutos de uma atividade prazerosa) após a utilização pela criança, por exemplos, de linguagem verbal (como uma palavra) ou não verbal (como um sinal) apropriadas para se comunicar. Também no treinamento de habilidades sociais, por exemplos, a cada vez que compartilhar os objetos de interesse, que fizer atenção compartilhada. Visando uma aprendizagem mais rápida, nas primeiras etapas, é adotado o esquema de reforçamento contínuo que consiste em dispensar os reforços em seguida a “todos os comportamentos de determinada classe que forem emitidos” (Biaggio, 1975/2015, p.126). Mas, uma vez bem estabelecido o comportamento, passamos a visar a sua manutenção, podendo, pois, adotar o esquema de reforçamento intermitente que consiste em “reforçar algumas respostas de determinado tipo e não reforçar outras desse mesmo tipo” (Biaggio, 1975/2015, p.127). Isso porque o esquema intermitente “é muito mais eficiente para gerar alta resistência à extinção” (Biaggio, 1975/2015, p.128), permitindo, através de gradual redução do reforço, “que depois de certo tempo as crianças adquiram hábitos e o reforço constante não seja mais necessário” (Biaggio, 1975/2015, p.128). Digno de nota é que, segundo Martins & Camargo (2023), a sua eficácia depende da identificação daquilo que é considerado reforçador pela criança. Com isso, as autoras ressaltam a relevância de identificar e priorizar as necessidades e os interesses “das crianças com TEA, considerando que os reforços são idiossincrásicos para cada indivíduo. Isso indica a necessidade de investigar as preferências dos alunos, observando seus comportamentos e conversando com outros profissionais e responsáveis que fazem parte do seu cotidiano” (p.113).

No caso do reforço negativo (é importante que não seja confundido com “punição”), isso ocorre a partir da retirada de uma situação aversiva que leva ao aumento da frequência daquele comportamento que removeu a dita situação (Nascimento & Leite, 2013, p.11). Por exemplo, se alguém com dor de cabeça, tiver o comportamento de fazer uso de um analgésico com o propósito de eliminar a dor, tal comportamento de tomar analgésico pode ser reforçado negativamente, já que a dor (estímulo aversivo) será eliminada. Comportamentos de fuga (comportamento realizado para terminar uma situação aversiva já presente) e esquiva (comportamento realizado para evitar uma situação aversiva) (Biaggio, 1975/2015) são mantidos através de reforço negativo. No contexto da ABA para o TEA, o reforço negativo pode ser estrategicamente utilizado para auxiliar crianças no desenvolvimento de habilidades e redução de comportamentos problemáticos. As intervenções devem consistir em metas que inicialmente hão de ser simples e alcançáveis, isto é, realísticas. Um exemplo, agora no âmbito escolar, são as chamadas pausas sensoriais (Nascimento, 2023) que consistem em permitir a criança que ela possa, por alguns minutos, ir para um cantinho da sala de aula para participação em uma atividade preferida (como brincar com os brinquedos de uma caixa organizada contendo objetos de seu interesse que a auxiliam na autorregulação) ou até mesmo sair da sala. Tais pausas sensoriais estão sendo utilizadas dentro de escola com o objetivo de aumentar a probabilidade de ocorrência da resposta de permanência na sala. Nesse caso, a estimulação aversiva da permanência na sala pode ser pelos ruídos, pelos movimentos inesperados e pelos cheiros. Isso devido a hipersensibilidade sensorial que ocorre no TEA.

Nascimento (2023) descreve em sua pesquisa, o seu trabalho pedagógico com uma criança nível três de autismo com comportamentos de choro, grito e agitação recorrentes por não se comunicar pela fala. A intensidade de tais comportamentos indicava irritação devido a algo no ambiente escolar, não ficando muito tempo dentro da sala de aula. A criança tinha dificuldade em seguir a rotina proposta e atender aos comandos da professora e da estagiária, ficando boa parte do tempo no colo dos adultos da escola como a diretora, a vice, a secretária e, na maioria das vezes, no da estagiária. Além dos comportamentos de birras para ter o que precisava, ocorria comportamentos de autoagressão, mordendo os próprios pulsos. O contato visual era mantido apenas quando estava extremamente irritada. A criança ficava muito estressada por muitos ruídos, cheiros e movimentos inesperados dentro da sala de aula, sendo uma causa de tal dificuldade a hipersensibilidade sensorial.

Para auxiliá-la em tais momentos, foi montada na sala, com ajuda da psicopedagoga e dos pais, uma caixa contendo objetos que auxiliavam a criança na autorregulação. A caixa foi montada com o objetivo de conter objetos de costume da criança, com vistas a funcionar como válvula de escape para o estresse e irritação causados por muitos ruídos, movimentos inesperados e cheiros dentro da sala de aula, proporcionando um momento de pausa nas interações com o ambiente. Como bem Nascimento (2023) pontua, como tal isolamento é uma característica de indivíduos com TEA, não podemos desconsiderar o que faz parte do sujeito, mesmo quando estamos treinando sua interação social. Diversos objetos presentes na caixa eram de interesse extremo da criança, como pedaços de barbante que ela gostava de chacoalhar como se fossem sinos, mordedores de borracha com texturas variando de muito mole até muito duro, bolas de borracha texturizadas. Entendemos que, desse modo, o reforço negativo foi estrategicamente utilizado como uma intervenção para auxiliar a criança no desenvolvimento de habilidades sociais (convívio e interação com os pares) e redução de comportamentos problemáticos de não permanecer na sala. Isso ocorreu a partir da identificação, por parte da equipe pedagógica, de um estímulo aversivo para a criança como sendo a permanência na sala, sentada na sua carteira. Diante da solicitação para realizar essa demanda, apresenta comportamento de chorar, gritar, ficar agitada, se recusando a permanecer na carteira ou até mesmo permanecer na sala. Para reduzir esse tipo de comportamento e aumentar a probabilidade da resposta visada que é a sua permanência na sala, podemos pedir à criança para completar uma pequena tarefa relacionada ao estímulo aversivo, como permanecer na carteira por um tempo (inicialmente, por um curto período, com aumentos progressivos), e em seguida, combinando com ela que se o fizer permitirá a sua participação em uma atividade preferida (como brincar com os brinquedos da caixa), permitindo que ela faça uma pausa (como uma pausa de alguns minutos, apostando que venham a ser progressivamente menores) nas interações com o ambiente, aliviando a irritação causada por muitos ruídos, movimentos inesperados, etc. Assim, após a permanência na carteira pelo tempo combinado, ocorrerá a permissão acordada, com a remoção do estímulo aversivo (a permanência na sala com todos os ruídos estressores). Com a repetição da situação, a criança aprenderá que ao iniciar ou completar a permanência, ela poderá remover a situação aversiva por meio da remoção da demanda, diminuindo o comportamento de resistência e aumentando a probabilidade de iniciar e aumentar a sua permanência ou até mesmo permanecer durante todo o horário da aula, aumentando a sua adequação à rotina escolar. Mas, de acordo com Nascimento (2023), deixar a caixa acessível também funcionava como reforço positivo para alguma atividade realizada por completo.

Já punição e extinção, em contrapartida, são estratégias que visam diminuir a ocorrência de um dado comportamento (Biaggio, 1975/2015). A punição o faz a partir das consequências negativas geradas por um comportamento (Biaggio, 1975/2015). A punição pode ser positiva que consiste na adição de um estímulo aversivo como por exemplo uma repreensão verbal; ou negativa que consiste na remoção de um estímulo agradável, como a perda de tempo de brincar após um comportamento inadequado. Já a extinção visa diminuir a ocorrência de um comportamento inadequado a partir da retirada de reforços positivos que possam estar mantendo tal comportamento, como por exemplo, “ignorar” a birra da criança ao invés de prestar muita atenção, o que acabaria reforçando positivamente a “birra” (Biaggio, 1975/2015).

Segundo Moreira & Medeiros (2019), no Programa ABA para o tratamento do TEA, a aplicação da punição gera controvérsias, sendo considerada como último recurso, após a exaustão de todas as estratégias de reforço e intervenções menos aversivas, incluindo o ajuste do ambiente para reduzir os gatilhos do comportamento inadequado. A punição nunca deve provocar dor física ou emocional significativa, com a sua intensidade e natureza devendo ser proporcionais à resposta apresentada e à capacidade da criança de compreender a relação entre o comportamento e a consequência, tal como indica Alberto & Troutman (2006). Ademais, como nos orienta INE EAD (2020), se a punição se fizer necessária, “sempre é recomendado que iniciem o processo criando planejamentos que envolvam reforçadores positivos eficazes e estímulos para comportamentos alternativos que se quer alcançar. É possível que, uma vez fortalecido um comportamento considerado adequado, a punição não seja necessária” (p.31).

Feitas as considerações de caráter ético, quando a aplicação da punição for justificada, esta pode ocorrer sob diversas formas, tais como: uma repreensão verbal como um firme “não” em seguida a um comportamento agressivo; tempo de isolamento que consiste na remoção temporária da criança de uma situação reforçadora em seguida a um comportamento inadequado, colocando a criança, por um curto período de tempo, em um ambiente neutro; e perda de privilégios que consiste na remoção de uma atividade ou item predileto após um comportamento disruptivo como a perda do tempo de tela.

No Programa ABA para o tratamento do TEA, para a aplicação eficaz da extinção, por sua vez, é fundamental identificarmos o reforço mantenedor do comportamento inadequado para que ela seja aplicada de maneira consistente por todas as pessoas envolvidas no tratamento: profissionais, pais e cuidadores. Assim, como na aplicação da punição, é muito importante o reforçamento de comportamentos adequados alternativos, tal como preconizam Moreira & Medeiros (2019), já indicado bem anteriormente por Harris et al., (1964). Quanto aos reforços mantenedores do comportamento inadequado, um deles é a atenção dos adultos como ocorre com birras, consistindo a estratégia pertinente em ignorar o comportamento inadequado, não proporcionando a atenção que o reforce. Alternativamente, iremos conferir atenção apenas aos comportamentos apropriados como quando ocorre da criança estar calma e apresentando comportamentos adequados (Biaggio, 1975/2015; Harris et al., 1964).

Sobre a imitação, o comportamento imitativo ocorre ou porque o indivíduo presencia o modelo ser reforçado ou porque ele próprio é reforçado a emitir um comportamento porque corresponde ao do modelo. “Por exemplo, a criança que vê a mãe de um coleguinha ceder a seu acesso de birra provavelmente imitará esse comportamento. Chamamos esse tipo de reforço de reforço vicário, isto é, ‘em lugar do outro’” (Biaggio, 1975/2015, p.132). A imitação é fundamental para o desenvolvimento de habilidades comunicativas e interações sociais. Temos vários tipos de imitação: a motora que consiste na imitação de movimentos corporais como bater palmas; a verbal que consiste na imitação de sons, palavras ou frases; a social que consiste na imitação de expressões faciais, gestos e comportamentos sociais.

No Programa ABA para o tratamento do TEA, a aplicação da imitação por meio da observação e repetição de ações de modelos (profissionais, pais e pares) se apresenta como uma abordagem eficaz para o ensino generalizado de uma grande variedade de habilidades tais como ações, sons e comportamentos essenciais para o seu desenvolvimento social, comunicativo e cognitivo. Isso através de estratégias estruturadas e reforço positivo. A imitação auxilia crianças com TEA tanto no desenvolvimento motor, com a aprendizagem de habilidades motoras finas e grossas quanto no desenvolvimento cognitivo e social com a aquisição de habilidades cognitivas e de resolução de problemas. Algo digno de observação é a relevância do estímulo à imitação em contextos naturais tais como nas brincadeiras, rotinas diárias e interações sociais. Temos estratégias de ensino de imitação, tais como: 1) modelagem direta que consiste na demonstração de uma ação e no encorajamento da sua imitação como bater palmas e pedir a criança para imitar a ação motora simplesmente por observar a ação em outro, independentemente de reforço seja para ele, seja para o modelo (Biaggio, 2015); 2) reforço positivo que consiste no reforçamento positivo (como por exemplos elogios e recompensas) a cada tentativa de imitação, caso a modelagem direta não seja suficiente; 3) sequências graduais que consistem na graduação das demandas por imitação, começando com imitações simples que irão adquirindo complexidade proporcionalmente à maior competência da criança; 4) uso de pistas que consiste na utilização de pistas visuais, verbais ou físicas que podem ser usadas para ajudar a criança na compreensão daquilo que deve ser imitado. Aqui, importa uma nota sobre o Tratamento e Educação para Autistas e Crianças com Déficits relacionados à Comunicação (TEACCH). O seu objetivo é que a pessoa com TEA chegue na idade adulta com maior autonomia possível, utilizando, para isso, de diferentes serviços profissionais e de uma rotina para que ela consiga se organizar no seu dia a dia. A forma como a rotina será elaborada dependerá do seu nível de suporte, podendo ser composta por imagens ou uma agenda escrita. O TEACCH considera que as pessoas com TEA são aprendizes visuais. Portanto, a sequência de tarefas será construída de maneira visual, de acordo com o que for mais favorável para a criança (imagens ou palavras), utilizando, pois, pistas visuais em todos os contextos da vida da pessoa com TEA que devem ser retiradas progressivamente, no que ocorre o desenvolvimento da habilidade de imitação, priorizando a independência, podendo ser usado para qualquer idade e com qualquer nível de suporte.

Quanto à generalização, segundo Biaggio (1975/2015), esta pode ocorrer tanto no âmbito do condicionamento clássico quanto do condicionamento operante. No âmbito do condicionamento clássico, estímulos semelhantes ao que originalmente foi condicionado passam a provocar a mesma resposta. “A generalização é tanto maior, quanto mais semelhante o novo estímulo for ao estímulo original” (Biaggio, 1975/2015, p.126). Já no condicionamento operante, esta ocorrerá quando o reforço positivo de um comportamento tender “a aumentar a probabilidade de ocorrência deste comportamento específico, e também de comportamentos semelhantes. Por exemplo, uma criança que recebe elogios por emprestar brinquedos aos irmãos provavelmente ao entrar para o maternal tenderá a compartilhar brinquedos com os coleguinhas” (Biaggio, 1975/2015, p.126). No Programa para o TEA, trata-se de ensinar a criança a aplicar os comportamentos adequados aprendidos com diferentes pessoas, em contextos diversos, de tal modo que as habilidades de comunicação e sociais aprendidas não se restrinjam a uma única situação. Já a discriminação se configura como o processo inverso da generalização, requerendo respostas diferentes à estímulos diferentes. “Os processos de generalização e discriminação são ambos importantíssimos na aquisição de comportamentos sociais complexos” (Biaggio, 1975/2015, p.126). Visando a eficácia do programa de intervenção, se torna necessária a avaliação regular do progresso da criança e realização de ajustes necessários na aplicação de todas as estratégias descritas. Desse modo, no âmbito do tratamento do TEA, de um modo geral, o programa ABA pode ajudar muito, principalmente no desenvolvimento das habilidades sociais e de comunicação.

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DISTORÇÃO DA IMAGEM CORPORAL E TRANSTORNOS ALIMENTARES

Abordarei a distorção da imagem corporal presente nos transtornos alimentares da Anorexia Nervosa (AN) e Bulimia Nervosa (BN), apresentando os diversos aspectos que constituem tais transtornos: genéticos, psicológicos e sociais. O que seria a distorção da imagem corporal? Quando um indivíduo magro se enxerga como alguém gordo, podemos dizer que está ocorrendo tal distorção.

Sob o ponto de vista psicológico, dentre outros fatores, a distorção da imagem corporal ocorre devido ä problemas que o indivíduo teve na construção da autoimagem que ocorre na infância. E ocorre também devido à distorções cognitivas relacionadas ä avaliação do corpo. Acerca das mencionadas distorções, podemos encontrar:

1-Pensamento dicotômico: O indivíduo pensa em extremos com relação a sua aparência ou é muito crítico em relação a ela;

2-Comparação injusta: Quando o indivíduo compara sua aparência com padrões extremos (atores, atrizes, esportistas, modelos);

3-Atenção seletiva: Focaliza um aspecto da aparência (uma parte do corpo);

4-Erro cognitivo: O indivíduo acredita que os outros pensam como ele em relação à sua aparência.

Na Anorexia Nervosa (AN) há uma grave distorção da imagem corporal. Para alguns autores, tal distorção é, inclusive, o sintoma nuclear da NA. Na AN, além da autoimagem distorcida:

# Há uma restrição alimentar grave, com grave perda de peso;

# Traços obsessivos de personalidade podem estar presentes, dentre outras comorbidades;

# Ocorre mais em jovens, início entre 15 e 19 anos, com pico aos 18 anos, sendo estes mais introvertidos;

# Frequentemente, o insight da doença é pobre, isto é, o comportamento alimentar é considerado normal por eles, não existindo vergonha.

Já na Bulimia Nervosa (BN):

# Quando ocorre distorção da imagem corporal, esta é menos grave;

# Há menor perda de peso, com peso adequado ou sobrepeso;

#Traços histriônicos e boderline podem estar presentes, dentre outras comorbidades;

# Ocorre também mais em jovens, mas com início mais tardio (20-24 anos), sendo estes mais extrovertidos;

# Ocorre episódios compulsivos de ingestão de grande quantidade de alimentos por perda do controle;

# Conduta purgativa para neutralizar os efeitos do ganho de peso por meio de vômitos autoinduzidos, uso de laxantes, diuréticos, períodos alternados de inanição, exercícios físicos rigorosos, etc.;

# Há insight da doença, isto é, o comportamento alimentar é visto como alterado, sendo motivo de vergonha, culpa e desejo de escondê-lo.

Algo importante é que a conduta purgativa pode ocorrer também na AN do tipo purgativo. Na AN temos o tipo restritivo onde há forte restrição alimentar; e o tipo purgativo onde há forte restrição alimentar e condutas purgativas.

Muito importante o destaque aos fatores socioculturais com o ideal do corpo magro, atualmente muito veiculado pelas redes sociais, com consequente busca de imagem corporal perfeita.

Uma observação final é que comportamentos compulsivos de comer não seguidos de condutas purgativas, já indica um quadro de Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica.

Sobre comportamentos compulsivos de um modo geral, incluindo aqueles relacionados à comida, uma contribuição que a Neurociência tem trazido é que certos alimentos têm a propriedade de ativar o centro de recompensa cerebral, com grande liberação de dopamina, neurotransmissor relacionado ao prazer, levando o indivíduo a querer repetir aquela experiência mais, mais e mais... configurando o quadro compulsivo.

O tratamento é multiprofissional, envolvendo nutricionistas para a reeducação alimentar, psicólogos para o tratamento da baixa autoestima e correção das distorções cognitivas, dentre outras ressignificações, psiquiatras (com psicofarmacoterapia se houver comorbidade), clínico geral e endocrinologista.